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Opinión

Julio-Agosto de 2010

Un Estado con ciudadanos y construyendo calidad de vida
Gonzalo Basile Por Gonzalo Basile *

En medio del auspicioso debate que abrió la Asignación por Hijo(AUH) como la medida de política social más importante de los últimos 30 años en Argentina, sin duda con las necesarias correcciones pendientes en su carácter universal e incondicional con institucionalización mediante, abre las puertas a una estratégica discusión pendiente de nuestra sociedad civil: cuál es el tipo de Estado que necesitamos y las políticas públicas sociales (universales o focalizadas) acordes a ese diseño de la administración/gestión de la cosa pública. Este parece ser "el momento".

Sin duda, poner en discusión la forma de organización de una sociedad y el tipo de Estado que se necesita, habla de la ciudadanía a la que uno accede. Así, hablar de los modelos de protección social nos permitiría pensar este debate en clave de derechos. Los modelos de protección social podríamos definirlos en 3 tipos ideales según diversos autores: de asistencia social, de seguro social y de seguridad social universal.

Si uno pensara aquel desarrollo del sistema nacional de salud con la consolidación de la red pública de servicios sanitarios de mayor cobertura y extensión territorial de América Latina que llevó adelante el primer peronismo (1946-1955) bajo el impulso del Ministro Ramón Carrillo, debería caracterizarla como una ampliación de derechos de ciudadanía con un principio de universalidad acorde al clima de época que ya se venía plasmando en declaraciones internacionales como el Informe Dawson, el Informe Beveridge, el desarrollo posterior del National Health Service en Gran Bretaña, entre otros antecedentes. Pero este proceso historico, resumen esquemático mediante, encontrará podríamos decir una "contra-reforma" regresiva al derecho a la salud universal a fines de los años ´60 en plena dictadura de Onganía donde se termina de consolidar lo que conocemos hoy como el sistema de "seguro social" a través de la Ley 18.610, un pacto digamos entre Estado y organizaciones gremiales atando cobertura de protección social, previsión y salud al "empleo" formal en un modelo contributivo de aseguramiento, segmentando y estratificando la ciudadanía de la sociedad argentina.-

Los sistemas de protección social fueron mecanismos institucionales de políticas/instituciones que más conocidos como Estados de Bienestar se desarrollaron para el combate a la pobreza y la desigualdad en las sociedades de sistemas de acumulación capitalista industriales. Por una compleja trama histórica socio-económica y política, el proceso de constitución del Estado de Bienestar “incompleto” en nuestro país fue pensado para una sociedad totalmente diferente a la actual con importación de parte de estos modelos europeos desconectados de nuestras realidades. Con características de industrialización nacional temprana y con la hipótesis del “pleno empleo” (masculino en su mayoría), ese país de hace más de 40 años se pensó en función que “todos” tendríamos “empleo” y vía el empleo se accedería a la protección social y salud (Ej: asignación/salario familiar, jubilación, seguro de desempleo, salud vía Obra Social sindical, recreación, etc). Esa vinculación meritocrática de necesariamente tener empleo para acceder a la protección social y salud se constituyó en lo que se conoce como modelo de seguro social donde los derechos son condicionados por la inserción laboral de la persona en la estructura productiva. Así este seguro social en Argentina en el campo de salud en realidad se transformó en un seguro de la enfermedad (ver Obras Sociales) de heterogénea calidad que hoy en muchos casos quedó atrapado en la lógica mercantil privada del complejo industrial médico-farmacológico tecnológico de alto costo alejado de cualquier concepción preventivista y promocional de la salud de los trabajadores.

Por otro lado, para aquellos sectores sociales que eran minoritarios hace más de 40 o 50 años, que se mantenían en situación de pobreza estructural, desocupados o trabajadores informales(menos del 10% del total de la población PEA en aquel momento), se llevó adelante una estrategia de modelo de protección vía asistencia social (que en el caso de salud consolidará el ideario de los Hospitales de beneficiencia o caridad), con sus características compensatorias y focalizadas para aquellos que se mostraran incapaces de mantenerse en el mercado laboral. Una lógica de fragmentación de "beneficiarios" por programas, caritativa y que depende de alguna instancia tecno-burocrática o política que decida quién es beneficiario de qué y quién no.

Estos dispositivos de asistencia social fueron la base para que los organismos internacionales como el Banco Mundial y el BID propiciaran en los ´90 las políticas "focales" o "asistencialismo focalizado", operaciones sociales asistenciales que debían dirigirse sólo a los focos de pobreza extrema y grupos vulnerables más profundos (focalización), quienes deberán demostrar su incapacidad como individuos y/o grupos para cubrir sus necesidades personales y las de su familia para lograr percibir el "beneficio". Es la demostración del fracaso social como individuo/grupos social buscando paliar los daños colaterales de las reformas neoliberales. Esta modalidad claro no construye ni ciudadanía ni derechos sino poder discrecional del funcionario/administrador de turno del Estado y/o programa. Porque mientras un sector de la población ligado a la economía formal accede vía el empleo a la protección social integral, otra importante porción de la sociedad (trabajadores informales, desocupados, pobres, indigentes-excluidos) en el mejor de los escenarios sólo accede a otro tipo de protección social no desde los derechos sino desde la asistencia social del Estado en tanto personas beneficiarias de una caridad, de una ayuda, a decir un “paliativo”. Es como la famosa metáfora de la mesa que cuenta De Negri: todos/as estamos invitados a la mesa pero no todos vamos a comer lo mismo. Unos comerán pan y agua, otros caviar y champagne ... De eso se trata la segmentación y estratificación de nuestro modelo de protección social.

Así en nuestro país se llevó adelante la implementación de un modelo de protección dual en los últimos 50 años que se caracterizo por una segmentación de nuestra sociedad. Por qué dual? Digamos un edificio de 2 plantas: donde se construyó un modelo piramidal estratificado que en la cima quedaron aquellos sectores privilegiados por ser ABC1 o bien tener empleo en relación de dependencia y en la base quedó la mayoría de la población cubierta por sistemas de protección social más pobres y para pobres. Porque una de las batallas culturales que hay que dar es que las políticas públicas y sociales no sean pensadas como políticas sólo para “pobres”. Un ejemplo de esto es lo que pasó en el campo de la salud pública que fue a partir de fines de los ´60 entendida como una cuestión social para los pobres. En Argentina se termina de consolidar un sistema de seguridad social y salud donde prima la estratificación/segmentación social: un tipo de protección social y salud para pobres, otra para sectores medios y otra para ricos. Es decir, nuestro sistema de seguridad social y salud en su propia constitución genera inequidades de hecho.

Llevémoslo a números: Argentina a pesar de los avances en los últimos años por diferentes razones(trabajadores informales, desocupados, indigentes-excluidos) tiene a casi 45% de personas que no cuajan con el modelo de seguro social vía el empleo formal. En salud esto implica con respecto al sistema público de salud que donde en los años ´70 asistían unos 2 millones de personas que estaban en situación de pobreza, hoy demanden respuestas casi 18 millones sin cobertura por seguro social y/o privado. O sea, no hay ecuación que cierre: a casi el mismo sistema de salud pública de hace 40 o 50 años en cuanto a oferta de servicios acuden hoy entre 16 a 18 millones de personas más. Consecuencias en el sistema de salud: Sobredemanda y emergencia permanente, incapacidad de respuesta integral, priorización de la enfermedad con lógica del Hospital como centro de la atención por sobre el cuidado promocional y preventivista en los territorios y las familias e inequidades en salud, con un desfinanciamiento crónico de inversión pública de tan sólo el 1,9% del PBI. Un cóctel explosivo. Hoy del gasto total en salud en Argentina que es del 9,6% del PBI, unos 120.000 millones de pesos al año, sólo el 22% aporta el Estado en todas sus variables (Nación - Provincia - Municipios), el 38% es gasto de seguro social(Obras Sociales) y 40% de gasto privado y de bolsillo. Es decir, casi un 78% del gasto en salud en Argentina gira alrededor de la lógica del lucro del mercado, consolidando que para tener derecho a la salud debemos ser cliente pagador.

Es decir, el fenomenal proceso de crecimiento económico del 2003 al 2010 con la importante generación de más de 5 millones de puestos de trabajo formales resulta ejemplar para poner en discusión la hipótesis del "empleo" como único mecanismo de protección social. Si en 7 años creciendo a tasas del 8% anual del PBI este modelo económico y productivo creo 5 millones de empleos, podríamos decir que los millones que quedaron afuera del trabajo formal deberán esperar unos 10 a 15 años para que alguien de su red vincular tenga trabajo decente y de allí acceder a la protección social y salud integral. Sin asumir que por diversos entramados hay muchos de estos millones que por quedar sin formación/capacitación, entre otras causas, es muy difícil que el mercado laboral y modelo productivo actual los incorpore en algún momento inmediato en la formalidad ideal. Siempre y cuando además claro no entremos en crisis económicas que generen caídas del empleo formal y baja de cobertura. Porque nuestro sistema de protección social y salud es pro-cíclico: Cuando hay crisis, cae el empleo formal y cae la cobertura en salud y protección social que la termina asumiendo el mismo Estado que fue diseñado hace más de 50 años para otra matriz socio-demográfica y socio-económica. De ahí que en los últimos 30 años cada nueva crisis determinó un salto en la demanda de protección social y salud al Estado. En definitiva, la concepción de inclusión social mediante el acceso al empleo formal resulta estratégica, válida y loable, pero injusta e insuficiente para dar respuestas a las necesidades colectivas de una sociedad excluyente y segmentada producto de las reformas neoliberales de los ´90 donde entre pobres, indigentes y excluidos son millones los que aún no tienen acceso universal e integral a los derechos sociales, económicos y culturales esenciales entre ellos la salud colectiva de calidad.

Este modelo dual de protección social histórico en Argentina además de profundizar desigualdades sociales y de salud, segmentar la sociedad y no construir equidad distributiva; todos los días se cuenta en muertes evitables. Es decir, es imprescindible más que nunca en nuestra historia poder romper el pacto corporativo de ciertos actores que bajo la justificación de la relación amigable entre capital-trabajo excluyen a millones del principio de una ciudadanía ampliada, intercultural y universal. Necesitamos un nuevo contrato social avanzando a un nuevo diseño del modelo de protección social y salud que debe asumir el Estado. Con un conjunto de políticas públicas que, inspiradas en un principio de justicia social universal, garantice a todas/os derechos sociales esenciales por el sólo hecho de ser ciudadano/residente, basado en desvincular los derechos de la relación meritocrática de tener o no empleo/trabajo, o tener ingresos o esperar la caridad. Derechos sociales universalizados que dependan únicamente de la necesidad de la persona, del pueblo. En este esquema necesitamos más Estado inteligente, eficaz y eficiente que se apropie desde un sistema tributario diferente de los recursos necesarios para generar una ciudadanía universal plena. Claro, esta propuesta no la podrán tomar los sectores que sólo buscan rédito político oportunista pero que profesan de neoconservadores. Por las dudas, como dicen en el lenguaje jurídico deberíamos “invertir la carga de la prueba”: pueden decirnos que “no se puede” porque los recursos fiscales no están. O bien, podemos proponer avanzar en una reforma tributaria integral que compense lo que se dá por derecho a cada ciudadano por igual pero donde quien más riqueza tiene más aporta. Las condiciones económicas y políticas son inmejorables.

Debemos pensar como alcanzar y garantizar una democracia con calidad de vida y justicia social. Buscando un sistema universal de protecciones sociales y salud que no garantice lo "mínimo" sino lo que es justo y necesario. Lamentablemente la oleada neoliberal nos ha puesto en la situación histórica que distintos sectores o colectivos nos hemos fragmentado peleando por "un pedacito" de derechos, por "nuestra" cobertura, por "lo mínimo" para mi sector X o Y profundizando la segmentación social y las propias luchas.

Sin duda, el proceso social, económico, político y cultural resultante del paradigma neoliberal fue la urgencia: Argentina transita aún hoy una emergencia sanitaria y ambiental permanente que debemos dar respuesta. Hoy se habrán muerto 20 chicos menores de 5 años por causas evitables, más de un 4% padece desnutrición infantil crónica y 42% anemia, y el mismo sector poblacional que padece Necesidades Básicas Insatisfechas(NBI) es donde prevalecen el Chagas, el Dengue, Tuberculosis con 1000 muertes al año, la Leishmaniasis, Fiebre Amarilla, Hantavirus, Paludismo, 100 muertes por abortos inseguros, 300 madres en su mayoría jóvenes que mueren por un deficitario sistema de salud, VIH-SIDA, y podríamos seguir enumerando. El monocultivo de soja transgénica intoxicando con agrotóxicos por miles y expulsando al campesinado y los pueblos originarios a cordones de pobreza, la minería a gran escala destructiva del ecosistema y la vida, y la lista continúa. Como vive nuestra sociedad, se enferma y se muere.

En este contexto, el proceso lanzado el pasado 14 de julio por la plataforma de los 22 Puntos por la Salud de la Argentina del Bicentenario desde más de 100 organizaciones populares de la sociedad civil de todo el país con organismos de derechos humanos, ONGs, movimiento de mujeres, sindicatos, movimientos sociales, ambientalistas, cátedras universitarias, sectores académicos, organizaciones campesinas y de pueblos originarios, redes de pacientes y de personas con discapacidad, de salud mental, culturales, sanitaristas y ciudadanía en general; resulta estratégico para hacer posible lo que necesitamos. La premisa principal es fortalecer una cultura del encuentro en clave intercultural y en diversidad con propuestas plurales en busca de un horizonte de transformación. Las asambleas constituyentes que vienen realizandose en las provincias de Buenos Aires, Sanfa Fe, Córdoba, Ciudad de Bs.As. Neuquén, Chaco, Salta, San Luis, entre otras; demuestran que es posible abandonar esa matriz de la diferencia y desconfianza entre múltiples actores sociales del campo sanitario y popular. Lograr instalar en la agenda social y política que otro Modelo de Protección Social y Salud es posible y necesario, es un desafió que implica protagonismo social y una trayectoria de construcción que nace desde la sociedad civil con amplitud.

Necesitamos un sistema universal que proteja la vida, de protección social colectivo. En nuestros países de América Latina, la desigualdad social y exclusión es constitutivo de nuestras sociedades. Ya descubrimos eficazmente en estos años como combatir la pobreza y en cierta medida revertirla a partir de transferencia de renta condicionada, programas focales, creación de fuentes de trabajo, entre otros dispositivos. Ahora debemos ser capaces de atacar las profundas brechas de desigualdad social que aún hoy persisten en nuestras sociedades. En nuestro país, venimos de un proceso de crecimiento económico fenomenal con inclusión de los sectores populares en el mercado de consumo. Nos queda aún pendiente pensar como convertir ese proceso en desarrollo económico con justicia y equidad social. Dar una respuesta integral desde un nucleo de derechos interdependientes y universales. Esa es la base ética de una reforma del Estado por la vida.

El Estado no puede seguir pensando en gran medida las políticas públicas en términos del criterio tripartito, es decir, solamente 3 actores en el juego: sindicatos/trabajadores organizados, empresarios y Estado como árbitro en la relación capital-trabajo. Esa concepción no puede explicar -nos guste o no- la complejidad y heterogeneidad que tienen nuestras sociedades hoy, a decir de Sonia Fleury, "polifónicas". Pensar en clave de una triple inequidad: por clase social, por género y por étnia. Así, la nueva institucionalidad que implicaría caminar hacia un estratégico Sistema Universal de Protección Social y Salud de carácter público financiado por rentas generales del Estado que contemple salud integral, ingreso ciudadano a la niñez y discapacidad, previsión social universal, seguro de empleo y formación, distribución-acceso a la tierra y la vivienda, seguridad económica y alimentaria, entre otros dispositivos sólo parece ser posible con un nuevo modelo de democracia que asocie la democracia representativa con la democracia deliberativa generando las condiciones necesarias para construir nuevos relatos donde la participación popular y el diálogo social desde la interculturalidad y diversidad en una esfera pública ampliada sea la llave para ampliar ciudadanía y cambiar la matriz distributiva para una calidad de vida saludable. Si no seguiremos atrapados en un Estado sin ciudadanos diseñado para otro contexto histórico, siendo rehenes de las corporaciones que a veces construyen narrativas épicas pero que no quieren que avancen las transformaciones en nuestras sociedades. Ahora es cuando.

* Presidente-Médicos del Mundo Argentina/Cono Sur; Coord.Nacional Foro Social de Salud y Medio Ambiente ARGENTINA; Miembro del Comité Ejecutivo Internacional - Foro Social Mundial de la Salud y Seguridad Social.

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