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Opinión

Marzo / Abril de 2010

La Epidemia de Dengue: la realidad es la única verdad
Gonzalo Basile Por Gonzalo Basile * y Javier Meritano **

Hace ya casi un año finalmente un día nos comunicaron que: "Se acabó el problema del Dengue en Argentina"!!! Comuniquese y Archívese. El Ministerio de Salud de la Nación, o mejor dicho la ex Ministra Graciela Ocaña, confimó que el "brote epidémico" de Dengue en "Chaco y Catamarca" se terminó (sic). Casi por decreto se daba por finalizado el ciclo del Dengue en nuestro país.

En primer lugar, que se siga hablando de "brote epidémico" durante el año 2009 y no de Epidemia, cuando hasta las propias cifras de la Sala de Situación de la Dirección Nacional de Epidemiología de la Nación acreditaron por lo menos 27.000 casos de Dengue en Argentina y un incremento de nuevos casos del 22% de abril a junio del 2009, resulta indispensable solicitar que se vuelvan a las definiciones de manual sobre "qué es una Epidemia". Aunque no es necesario, porque no estuvo en juego una definición técnica sino política. La negación sistemática no fue producto de cuestiones de índole técnica o de incapacidad sino por una decisión y ocultamiento político.

Más allá de esta ardid técnica, la cuestión del Dengue no terminó para nada en Argentina como problema de salud colectiva. Resulta hasta una irresponsabilidad absoluta que autoridades sanitarias nacionales y/o provinciales con semejante liviandad expresen esto. Es hasta un mensaje político-institucional peligroso y grave porque llama a desmovilizarse y a instalar sanitariamemente la narrativa que fue un tema que se acabó con lo cual para qué elaborar un plan estratégico y acciones de prevención-promoción colectiva, vigilancia epidemiológica y control del Vector para enfrentar lo que viene. Claro que es obvio que una Epidemia tiene su pico y su caída en el tiempo como toda curva epidémica y que sin duda era difícil que se dieran las condiciones de "Epidemia" en el 2010.

Aunque durante los primeros meses del 2010 hubo ya más de 3000 casos de DEN1 y DEN2 e incluso la aparición de un DEN4 en Chaco, Salta, Misiones, Jujuy, Santiago del Estero, Córdoba, Santa Fe, Ciudad y Provincia de Buenos Aires. Como sabemos la re-infestación vectorial ya abarca más de 16 provincias del territorio nacional.

En las reuniones técnicas de la Organización Panamericana de la Salud donde participan todos los Estados del continente desde hace 15 años le venían solicitando al Estado argentino elaborar un Plan de Gestión Integrada contra el Dengue. La OPS y OMS plantearon que la reinfestación del aedes aegypti en América del Sur necesariamente derivaría en epidemias y que había que invertir fondos públicos para prepararse con nuevas políticas de erradicación. Y aquí no hicimos nada de nada en estos años para enfrentarlo. O bien, supuestamente "hicimos" como el caso del programa VIGIA que muchos funcionarios desde el año 2003 lo "vendieron" como la panacea para detectar y sistematizar principalmente cualquier potencial brote de Dengue en nuestro país pero se les pasó la Epidemia 2009 ... Pequeño error.

El Plan de Gestión Integrada elaborado a fines del "2009" por el Ministerio de Salud de la Nación de la actual gestión lamentablemente una vez más incurrió en las recetas verticales, ineficaces y sin impacto criticadas por la propia OPS: "los programas paternalistas, centralizados y de estructura vertical que existen en muchos de nuestros países resultan en su mayor parte ineficaces. Hacen mucho hincapié en el control químico y tratan de cubrir todas las áreas infestadas pero carecen de recursos para hacerlo. Como no se dispone de un sistema de vigilancia del dengue que permita detectar el aumento de su incidencia y responder oportunamente, la mayoría de las veces estos programas responden a los brotes, pero por lo general con muy pocos recursos y demasiado tarde para cambiar de manera significativa el curso de la epidemia. Hay poco colaboración con otros departamentos del Sector Salud, o con otras dependencias gubernamentales pertinentes, ONGs y la comunidad en general ". Quien dudaría que estas características antes descriptas no ejemplifican el caso de Argentina.

El Dengue es una enfermedad de países con fuertes procesos de desigualdad social y pobreza estructural vinculado a las propias precarias condiciones de vida de millones donde se transformó en una pandemia para América del Sur nuevamente, ya que tuvimos epidemias en los últimos años tanto en Paraguay, Brasil, Bolivia y ahora Argentina. Argentina desde hace 12 años volvió a tener la circulación del Vector (el mosquito Aedes Aegypti) en la región del NOA, del NEA y luego en región pampeana con una tasa de criaderos por domicilio altísima. Los pocos trabajos en algunos municipios o provincias donde se sistematizaron índices de infestación aédica (Índice de Recipiente, Índice de Vivienda e Índice de Breteau) alcanzaron valores superiores a los considerados por la OMS de bajo riesgo para la transmisión, llegando en los casos más severos a obtenerse valores para el Índice de Breteau (recipientes positivos/viviendas evaluadas x 100) de 70% durante este 2010. Es decir, una población de mosquitos adultos y potenciales cada vez mayor. Brotes cíclicos cada 3 a 5 años; con la particularidad que cada año epidémico, fue mayor que el que le precedió. Tuvimos 5 brotes epidémicos en estos 12 años en Salta, Jujuy, Formosa y Misiones que contabilizaron casi 3000 casos en total en ese periodo; y si uno mira los informes de reuniones de países en OPS en los últimas décadas verá que la gravedad de la situación estaba sumamente planteada y reconocida para el Cono Sur. ¿Entonces qué paso en estos 12 años? No se puede fingir demencia ni desconocimiento.

O acaso desconocemos que más allá que existan temperaturas menores de 14 grados que impiden que sobrevivan los mosquitos adultos, los criaderos de larvas pueden sobrevivir hasta 1 año en bajas temperaturas. Si, con nuevas temperaturas por encima de los 16º grados podrán reproducirse mosquitos adultos nuevamente. Como lo dijimos en su momento, tenemos las condiciones de tasas de infestacion domiciliar/peri-domiciliar de reservorios y criaderos altísima en Argentina. Más de un 50% promedio de los domicilios en muchos municipios de nuestro país son positivos.

Las gestiones del Ministerio de Salud de la Nación y de los Gobiernos provinciales de los últimos 12 años no hicieron nada para prevenir la enfermedad, no hicieron nada para promover la salud colectiva, no hicieron nada para controlar y erradicar el vector (que es el mismo que transmite fiebre amarilla, que en el 2008 tuvimos 8 casos y una muerte cuando desde 1966 no teníamos casos), y en definitiva no se hizo nada para transformar los determinantes sociales, económicos y ecológicos de la salud colectiva que generan enfermedades vectoriales en países pobres como es el caso del Dengue: millones en nuestro país no tienen tratamiento de basura o padecen basurales a cielo abierto en su domicilio-peri-domicilio que significa presencia de plásticos/neumáticos/residuos aptos para acumulación de agua limpia, millones no tienen ni agua potable ni corriente ni cloacas con lo que miles de familias deben aprovisionar agua para consumo en recipientes que son potenciales reservorios de criaderos de larvas que después serán mosquito adulto, en villas/asentamientos no hay higiene urbana ni recolección de residuos, que el 48% de la población de Argentina padece el desfinancimiento y progresivo desmantelamiento de los servicios públicos de salud que estructuralmente carecen de equipos de salud, infraestructura, tecnología, capacitación/formación, con lo cual el acceso a la información preventiva-promocional sanitaria y a los servicios de salud resulta una ilusión y que en definitiva de lo que hablamos es de la profunda desigualdad social en nuestro país que genera estas inequidades en salud: cómo se vive, se enferma y se mueren nuestras poblaciones en el mayor de los desamparos.

Que imagen más ejemplificadora que la Dirección Nacional de Paludismo ubicada en la ciudad de Orán donde los trabajadores de la salud de dicha dependencia se quedaron sin insecticidas para hacer bloqueos frente a la epidemia de dengue del 2009, mientras en el Hospital Vicente de San Paul de Orán se cajonearon 6000 fichas febriles inespecíficas para que no engrosen las estadísticas de la Salta turística. O que en el mismo Orán existan actualmente 2 Comité de Crisis: uno del Municipio y otro Comité popular de la propia comunidad oranense que descree de sus autoridades. En el medio, el pueblo de Orán, las familias y el Dengue. O la doble fuente que se creo para comunicar el brote epidémico en Misiones: una planilla para comunicar oficialmente con los casos confirmados por laboratorio, otra interna claramente reconociendo por nexo epidemiológico la dimensión del problema allí.

Un renglón especial merece los determinantes ecológicos que claro pesan también en esta situación: el calentamiento global, la desforestación ligada al proceso de monocultivo-sojización exponencial en Argentina implicó migraciones internas de zona rural-rural y rural-urbana que reproducen pobreza, destrucción del ambiente y eliminación de anfibios/predadores (Ej: sapos, etc) que se alimentaban del Vector debido al uso intensivo de agrotóxicos como el glifosato que quizás hasta incluso sea un agravante para el desarrollo de multi-resistencia del Vector aedes a los insecticidas convencionales. Alguien puede afirmar que todas estas condiciones antes enumeradas se mejoraron o desaparecieron por arte de magia en Argentina?

Es importante decir que nos parece absolutamente irresponsables las declaraciones de algunos Ministerios de salud provinciales que ocultan o manipulan la información epidemiológica en nuestro país de forma permanente y colaboran para desmantelar los esfuerzos de consolidar un Sistema de Información en Salud y un Sistema Estadístico de Salud, de algunos sectores académicos que genuinamente hacen política-partidaria pero no reconocen dichos intereses en sus expresiones trasnochadas y del propio Ministerio de Salud de la Nación minimizando esta epidemia y sus consecuencias. Eso es criminal. ¿Se puede seguir afirmando con total liviandad que en Argentina hubo un brote epidémico cuando los mismos números del Ministerio nacional reflejaron 27.000 casos confirmados de dengue en Argentina en el 2009 y actualmente estamos por encima de los 2000? ¿O que simplemente el Dengue es algo "inventado" por algún grupo económico-mediatico? Cuando Médicos del Mundo Argentina habló a principios de abril del 2009 de más de 30.000 casos de Dengue, algunos pocos nos trataron de locos. Los problemas de salud colectiva de nuestras comunidades, de nuestro pueblo, ameritan sin duda un acuerdo esencial: erradicar la mezquindad frente a las necesidades colectiva de salud de nuestra sociedad. Ahora bien, qué hacemos?

Para que tengamos en claro Cuba en 1981 y Venezuela en el 89/90 sufrieron epidemias de Dengue Hemorrágico, no clásico. En nuestros países del Cono Sur tenemos la presencia por lo menos de 3 serotipos DEN1, DEN2, DEN3 y ahora apareció por primera vez un DEN4. En realidad en los próximos años tendremos por los menos 50.000 personas en Argentina que padecieron dengue clásico DEN1 que pueden ser potenciales casos de dengue hemorrágicos si se le transmite un serotipo diferente, que como sabemos sin una atención adecuada puede ser letal. Decir que la Epidemia 2009 se circunscribió solamente a Catamarca y Chaco, es desconocer o desinformar de lo que estuvo pasando a nuestros pueblos en Salta, Tucumán, Santiago del Estero, Córdoba, Santa Fe, Jujuy, Buenos Aires, Ciudad de Bs.As., Misiones, Corrientes, La Rioja. Sin duda la ausencia de un sistema universal de salud y políticas públicas integrales con financiamiento adecuado que garanticen la prevención/promoción/vigilancia y cuidado de la salud colectiva/comunicación social/medidas epidemiológicas efectivas para combatir las consecuencias de la Epidemia de DENGUE más importante de los últimos 90 años en nuestro país, con más de 50 mil casos de síndrome febril inespecífico y por lo menos más de 10 muertes es el resultado. Las conclusiones que corran por cuenta de cada uno, pero haciendo un análisis de situación en salud en nuestro país creemos que es obvio mantener un pensamiento crítico sobre este y muchos otras problemáticas de la Salud Colectiva.

Es peligroso continuar desde el discurso sanitario de muchos de los Ministerios de Salud locales y nacional identificando la enfermedad del Dengue con algo que pasa en muchas provincias del NOA o del NEA. Así creemos que a nosotros no nos pasará. Aunque la información epidemiológica dice que en Buenos Aires hubo por lo menos 500 casos en estos años, y en Ciudad de Buenos Aires otros más de 300 casos confirmados propios e importados.

Por eso uno lo que exige es que fuera el Estado justamente el que se pusiera al frente del problema Dengue declarando sin mezquindades la Emergencia sanitaria (derogando Decreto 486/02 ), convoque a un Comité Operativo de Emergencia nacional multisectorial que lo integren el COFESA (Consejo Federal de Salud de Argentina) pero también las Universidades Públicas, los trabajadores de la salud y organizaciones de la sociedad civil con experiencia en la problemática y se plantee un fondo público especial para afrontar una estrategia de intervención integral y popular de prevención de la enfermedad, promoción/vigilancia de la salud como de erradicación del Vector. Pero además claro, esto no solucionará sin duda los determinaciones estructurales de la falta de cobertura, acceso y calidad en la salud colectiva de millones.

Por último, es importante resaltar que hay 15 millones en Argentina que no tienen trabajo o es precario con lo cual no acceden a la Seguridad Social (Obra Social) y menos a una prepaga, y tienen como único opción para sus problemas de salud-enfermedad-atención-cuidado lo que haga este sistema público de salud fragmentado y desfinanciado. El tipo de servicios públicos a los que se accede, habla del tipo de ciudadanía que construye un Estado. Hoy Argentina no tiene pleno empleo, tal cual como fue pensada la Seguridad Social, donde el Hospital Público quedaba para la pobreza estrauctural que en los ´70 llegaba a menos del 6%. La salud pública universal, gratuita y de calidad es un gran constructor de ciudadanía y de equidad social sin duda. La demostración esta en que tanto países de sistemas capitalistas como socialistas desde mediados de los ´40 para acá recomiendan y desarrollan sistemas de salud fuertemente estatales, de caracter universal, gratuitos y de calidad como es el caso de Gran Bretaña, Cuba, Canadá, Nueva Zelanda, Suecia, España, Portugal, Francia, Australia, Costa Rica y podríamos seguir. Lamentablemente nuestros países de América Latina fueron el laboratorio de las políticas públicas neoliberales del Banco Mundial y del BID, con alumnos en los Ministerios de Salud nacionales que aún hoy se mantienen fieles en Perú, Colombia, Uruguay, Chile, Argentina, Paraguay. La excepción es Brasil, que con sus limitaciones, desarrollo el SUS con un modelo de gestión institucionalizando la participación social en salud. También Bolivia y Ecuador.

Por eso la necesidad de reorganizar nuestra Salud Colectiva creando un Sistema Universal de Protección Social y Salud con una política de Estado en su financiamiento por lo menos de inversión pública del 6% del PBI y con un modelo de gestión donde exista la participación de la sociedad en el diseño, ejecución, control como en la toma de decisiones. Sino seguiremos sufriendo estos perfiles epidemiológicos destructivos que padecen los más excluidos como el Dengue, pero también como el mal de Chagas endémico, el paludismo, la leishmanisis, la leptospirosis, hantavirus, fiebre amarilla, los 12.000 casos de tuberculosis y 800 muertes al año de TBC, las 19.000 muertes por IRAS al año, la desnutrición infantil crónica, la anemia del 40% de los chicos y el incremento de la mortalidad infantil en 1 punto del 2006 al 2007 mientras Argentina crecía su PBI al 8%. Esta es la catástrofe sanitaria de Argentina. En definitiva, hablamos de muertes evitables y enfermedades prevenibles, es decir, hablamos del fracaso de la salud pública. A eso algunos lo llaman inequidad en salud. Otros simplemente injusticia.

* Presidente-Médicos del Mundo Argentina / Coord.Nacional Foro Social de Salud y Medio Ambiente
** Vicepresidente Médicos del Mundo - Responsable de "Niñez y Salud Colectiva".

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